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様式第5号第8条関係平成年月日那須塩原市長様申請者...栃木県那須塩原市2017/08/19

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様式第5号(第8条関係)
平成年月日那須塩原市長 様
申請者住所 那須塩原市氏名㊞電話番号
ファミリーサポートセンター利用料助成金交付申請書
ファミリーサポートセンター利用料助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。区分
サポート会員に支払った
交付申請額
利用料(A)
(A)×1/2
(1…

…/2
(10円未満切捨て)年月分円円年月分円円年月分円円計円円合
(注)⑴利用料から、交通費、食事代、おやつ代等の実費負担分及びキャンセル料を除くこと。⑵サポート活動を受けた日の属する月の翌月の1日から起算して1年を経過する日までに提出
すること。⑶サポート活動報告の写しを必ず添付すること。
指定口座
金融機関名
振込口座
預金種目
(フリガナ)
口座名義人
支店・支所名
普通・当座
口座番号

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