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令和年寄附分令和年月福島県浅川町長市町村民税道府県...福島県浅川町2020/05/02

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令和年寄附分令和年月
福島県浅川町長〒市町村民税道府県民税日整理番号殿フリガナ氏住第五十五号の五様式(附則第二条の四関係)寄附金税額控除に係る申告特例申請書名印所個人番号性電話番号男別生年月日女明・大昭・平・・
「個人番号」欄には、あなたの個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利…

…の番号の利用等
に関する法律第2条第5項に規定する個人番号をいう。)を記載してください。
あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第7条第1項(第8項)の規定に
よる寄附金税額控除に係る申告の特例(以下「申告の特例」という。)の適用を受けようとするとは、
下の欄に必要な事項を記載してください。(注1)上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の1月10日までに、申告特
例申請事項変更届出書を提出してください。(注2)申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第7条第6項(第13項)
各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金(同項第4号に
該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。)について申告の特例の適用は受けられな
くなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関す
る事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。
1.当団体に対する寄附に関する事項寄附年月日年月令和寄附金額円日2.申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び
②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。□① 地方税法附則第7条第1項(第8項)に規定する申告特例対象寄附者である
(注) 地方税法附則第7条1項(第8項)に規定する申告特例対象寄附者とは、(1)及び(2)に該当す
ると見込まれる者をいいます。(1)地方団体に対する寄附金が支出する年の年分の所得税について所得税法120条第1項の規定によ
る申告書を提出する義務がない者又は同法第121条(第1項ただし書を除く。)の規定の適用を受ける者(2)
地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の4月1日の属する年度分の市町村民税・道府県民
税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民
税の申告書の提出(当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。)を要しない者②□地方税法附則第7条第2項(第9項)に規定する要件に該当する者である(注)地方税法附則第7条第2項(第9項)に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例
対象年の1月1日から12月31日の間に申告の特例の適応をうけるための申請を行う地方団体の長
の数が5以下であると見込まれる者をいいます。
(切り取らないでください。)令和年寄附分市町村民税道府県民税
寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書受付日付印住所氏名殿受付団体名福島県浅川町

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