ジモトビラロゴ

様式1平成那覇市長城間幹子年月日宛所在地商号又は名...沖縄県那覇市2017/08/23

タグ

法人
ファイルダウンロード

テキスト引用

【様式1】
平成
那覇市長 城間幹子年月日宛所在地
商号又は名称
代表者名印第 4次那覇市地域福祉計画及び第 2次那覇市地域福祉活動計画策定業務委託
事業者公募説明会参加申込書
平成 29年月日に開催される説明会に、下記のとおり申込みします。記1.参加名簿
氏名
2.連絡担当者
所属・職・氏名
電話…

…氏名
電話番号
FAX 番号
e-mail
役職
【様式2】質問書1.質問者
所在地
商号又は名称
代表者名
担当者名
担当者電話番号
担当者 E-mail
2.質問内容
ページ
要項及び仕様
番号
書等の項目質問内容
【様式3】
平成
那覇市長 城間幹子年月日宛所在地
商号又は名称
代表者名印第 4次那覇市地域福祉計画及び第 2次那覇市地域福祉活動計画策定業務委託事業者
公募申請書
第 4次那覇市地域福祉計画及び第 2次那覇市地域福祉活動計画策定業務委託事業者公募
(プロポーザル方式)募集要項に基づき、下記のとおり申し込みます。記1.申請企業
商号又は名称
所在地
代表者名
所在地
代表者名
2.協働連携事業者
商号又は名称
3.連絡担当者
所属・職・氏名
電話番号
FAX 番号
e-mail
【様式4】
第 4次那覇市地域福祉計画及び第 2次那覇市地域福祉活動計画策定業務委託企画提案書
所在地
商号又は名称
代表者名印1.那覇市における地域福祉を取り巻く現状と課題や対処方法についてお聞かせくださ
い。
2.第 4次那覇市地域福祉計画及び第 2次那覇市地域福祉活動計画について、どのような
構成や内容等にするかお聞かせください。
3.基礎データの収集と集計について基本的な考え方とどのような構成、内容にするかお
聞かせください。
4.ニーズ調査(アンケート)について①調査方法、②対象設定、③調査件数、④質問項目、
⑤回収率、⑥回収率を確保する方策、⑦分析方法、⑧分析結果の活用についてお聞かせ
ください。
① 調査方法
② 対象設定
③ 調査件数
④ 質問項目
⑤ 回収率
⑥ 回収率を確保する方策
⑦ 分析方法
⑧ 分析結果の活用
5.ニーズ調査(アンケート)について問合せの対応方法についてお聞かせください。
6.ニーズ調査(ワークショップ)について①開催場所、②対象者、③募集方法、④テーマ、
⑤開催回数、⑥参加予想人数についてお聞かせください。
① 開催場所
② 対象者
③ 募集方法
④ テーマ
⑤ 開催回数
⑥ 参加予想人数
7.ニーズ調査(福祉関係団体ヒアリング)について①対象団体、②テーマについてお聞か
せください。
① 対象団体
② テーマ
8.ニーズ調査全体について①調査の進め方、②スケジュール、③実施体制、④新たな提
案があればお聞かせください。
① 調査の進め方
② スケジュール
③ 実施体制
④ 新たな提案
9. 課題の洗い出しについて、現状把握及び課題分析の手法についてお聞かせください。
10.審議会等サポートの実施および体制についてお聞かせください。
11.計画案及び計画原稿作成について①進め方、②スケジュール、③実施体制について
お聞かせください。
① 進め方
② スケジュール
③ 実施体制
12.主担当者についてお聞かせください。
氏名
年齢
役職
資格
経歴
13.貴社における個人情報の取り扱いについてご説明ください。
※入力欄は必要に応じて広くしてください。
【様式5】業者概商号又は名称
代表者名
郵便番号
本社
所在地
電話番号
所 在 地
那 覇 市 内 に 郵便番号
あ る 支 店 ま 所在地
たは営業所
設立年月日
資 本 金
直近の年間売上高
従業員数
業務内容
会社の特色
電話番号要書
【様式6】実績表所在地
商号又は名称
代表者名印1.事業実績
国及び地方公共団体で社会福祉関連計画に関する業務委託を履行した実績を記入して
ください。(それを証明できる書類も添付してください。)
契約名
委託期間
業務内容
契約先
契約額
(千円)
2.担当者実績
国及び地方公共団体で、社会福祉関連計画の実績、地域コミュニティ事業、ワークショ
ップ等の委託業務の実績、その他アピールしたい実績があれば記入してください。
職/氏名
事業名
従事期間
担当業務
【様式6】(記入例)実績表所在地
商号又は名称
株式会社○○社
代表者名印1.事業実績
国及び地方公共団体で社会福祉関連計画に関する業務委託を履行した実績を記入して
ください。(それを証明できる書類も添付してください。)
契約名
委託期間
業務内容
契約先
契約額
(千円)
○ ○ 市 △ △ 福 祉 平成○年△月 ○○市△△福祉計画に係 ○○市
◎◎◎◎千
計画円~平成□年◇ る住民アンケート、ワー月クショップの実施、同計
画素案、原案作成等
2.担当者実績
国及び地方公共団体で、社会福祉関連計画の実績、地域コミュニティ事業、ワークショ
ップ等の委託業務の実績、その他アピールしたい実績があれば記入してください。
職/氏名1業務責任者
事業名
○○市△△福祉計画
従事期間
平成○年△月~平 1●●福祉サービ
成□年◇月
△△福祉計画作成主任
◆◆ 太郎2業務責任者 1
△△福祉計画作成担当
▲▲ 次郎3業務責任者 2
○○市△△福祉計画
担当業務
平成○年△月~平
成□年◇月
スの見込数の算出
【様式7】
業務体制表1業者名2担当者
職/氏名
資格
担当業務1業務責任者2業務従事者13業務従事者24業務従事者35業務従事者4
実務経験
兼任件数(兼任する契約名と、
年数
委託期間
専任・兼任(
「実務経験件数」については、本業務に類似する業務に従事した経験年数を記入すること。
件)
【様式7】(記入例)
業務体制表1業者名2担当者
職/氏名1資格
業務責任者
実務経験
兼任件数(兼任する契約名と、
担当業務
年数
委託期間
社会調査士
20年
専任・兼任(1△△福祉計画作成主任
◆◆ 太郎1● ● 福 祉サ ー ビス1件)
■■市▽▽福祉計画
平成◇年□月~平成△年○月
の見込数の算出2業務従事者1
社会福祉士
専任・兼任(1△△福祉計画作成主任
▲▲ 次郎
5年1▼ ▼ 事 業御 の 強化1■■市▽▽福祉計画
平成◇年□月~平成△年○月
発展に関する事項3業務従事者24業務従事者35業務従事者4
件)
「実務経験件数」については、本業務に類似する業務に従事した経験年数を記入すること。
【様式8】
平成
那覇市長 城間幹子年月日宛所在地
商号又は名称
代表者名印第 4次那覇市地域福祉計画及び第 2次那覇市地域福祉活動計画策定業務
委託事業者公募辞退届
平成年月
日に応募した第4次那覇市地域福祉計画及び那覇市地域福祉活動
計画策定業務委託については、下記の理由で辞退します。記辞退理由
連絡担当者
所属・職・氏名
電話番号
FAX 番号
e-mail
【様式9】宣誓書所在地
商号又は名称
代表者名印第 4次那覇市地域福祉計画及び第 2次那覇市地域福祉活動計画策定業務委託事業者公募
(プロポーザル方式)募集への申請にあたり、公募への参加資格について、下記の事項に該
当することを誓います。記1.
那覇市内に本社、若しくは支店又は営業所のいずれかを置いている法人であり、那覇市内
で事業を実施していること。
2.地方自治法施行令(昭和 22年政令第 16号)第 167条の 4第 1項及び第 2項の規定する者
に該当しないこと。
3.会社更生法及び民事再生法等による手続きをしていないこと。
4.平成 28年 1月 2日から不渡り等を生じていない者である。
5.
代表者又は役員、代理又は媒介をする者その他の関係者が次のいずれにも該当する者でな
いこと。
ア 暴力団(那覇市暴力団排除条例(平成 24年那覇市条例第 1号。以下「暴排
条例」
という。
)第 2条第 1号の暴力団をいう。以下同じ。)の関係者又は暴力団員(暴排条
例第 2条第 2号の暴力団員をいう。以下同じ。)である者イ暴力団又は暴力団員の統制下にある者ウ暴力団及び暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
6.宗教活動、選挙活動を行うことを目的とする団体でないこと。
7.
個人情報保護法」
「各省庁が作成した個人情報保護法に関するガイドライン」「那覇市個人
情報保護条例」を遵守すること。
8.租税を完納していること。
9.役員に破産者及び禁固以上の刑に処せられている者がいないこと。

ファイルダウンロード