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第4号様式第5条関係介護保険居宅介護介護予防住宅改...新潟県新発田市2020/05/21

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第4号様式(第5条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届出書年新発田市長月日様〒(—)
(届出者)所在地事業者名(電話番号代表者)職・氏名印
□ 登録に係る事業所を廃止・休止・再開しましたので下記のとおり届け出ます。
□ 登録を辞退したいので…

…したいので下記のとおり届け出ます。記新発田市登録番号所 在 地廃止・休止・再開・辞退する事業所名称
廃止・休止・再開・辞退の別
廃止 ・ 休止 ・ 再開 ・ 辞退
廃止・休止・再開・辞退年月日年月日休止予定期間(休止の場合のみ)年月日廃止・休止・再開・辞退の理由年月日

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