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ふるさと納税ワンストップ特例申請書の送付についてこ...栃木県那須町2017/07/21

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ふるさと納税ワンストップ特例申請書の送付について
この度は那須町へふるさと納税いただきまして誠にありがとうございます。
さて、ふるさと納税による税の軽減を受けるためには確定申告を行っていただく必要がありま
すが、
「ふるさと納税ワンストップ特例制度」に該当し、制度の適用を受けた場合、確定申告等の
申…

…告等の
申告を行わなくても寄附金控除を受けることができます。
つきましては、
「ワンストップ特例申請書」を送付いたしますので、内容をご確認の上、必要な
方は申請くださいますようお願い申し上げます。
なお、「マイナンバー制度」導入に伴い、申請書へマイナンバーの記載が必要となりますので、
下記のとおり提出書類をご準備くださいますようお願い申し上げます。
ワンストップ特例の対象となる方は、次の要件を全て満たす方に限られます。
□ふるさと納税の寄附金控除以外で所得税や住民税の申告を行う必要がない方
※確定申告を行わなければならない自営業者等の方や、給与所得者の方でも医療費控
除等で確定申告を行う方などは対象となりません。
□平成 29年中にふるさと納税をされる自治体の数が5以下である方
■提出書類
①寄附金控除に係る申告特例申請書
※別紙記入例をご参照ください。
②個人番号確認の書類
・個人番号カードの裏面または通知カードの写し
③本人確認の書類
・個人番号カードの表面または運転免許証等の顔写真付き本人確認書類の写し
※詳しくは裏面の確認書類一覧表をご覧ください。
※②、③は別紙「個人番号提供票」に貼り付けてください。詳しくは裏面の申
請手順をご確認ください。
※申請には①、②、③全ての書類が必要です。
■確認事項
寄附金控除に係る申告特例申請書の提出を受けた自治体(那須町)は申請内容に
基づき申告特例通知書を課税先の自治体へ送付します。つきましては、申請書に
記載した住所が「住民税納付先である住民票のある住所」であるか確認してくだ
さい。
■申請方法
裏面の申請手順をご確認ください。
■申請期限
平成 30年 1月 10日(水)必着
■そ の 他
申請書の内容に変更や間違いがある場合、また申請後引っ越し等で申請内容に変
更が生じた場合(電話番号を除く)
、裏面のお問い合わせ先にご連絡ください。
「申
請事項変更届出書」を郵送いたします。
■確認書類一覧表
②個人番号確
認の書類
「個人番号カード」を
「通知カード」を
どちらも持って
持っている人
持っている人
いない人
個人番号カード
通知カードのコピー
の裏のコピー
個人番号が記載された
住民票のコピー
個人番号カード
下記いずれかの身分証の
下記いずれかの身分証の
の表のコピー
コピー
コピー
・運転免許証
・運転免許証
・運転経歴証明書
・運転経歴証明書
・旅券(パスポート)
・旅券(パスポート)
・身体障害者手帳
・身体障害者手帳
③本人確認
の書類
・精神障害者保健福祉手帳 ・精神障害者保健福祉手帳
・療育手帳
・療育手帳
・在留カード
・在留カード
・特別永住者証明書
・特別永住者証明書
※写真が表示され、氏名、 ※写真が表示され、氏名、
生年月日または住所が確
生年月日または住所が確
認できるようにコピーし
認できるようにコピーし
て下さい。
て下さい。
※顔写真付きの本人確認書類をお持ちでない場合は健康保険証や年金手帳等の 2種類の本人
確認書類の写しが必要です。
■ワンストップ特例申請手順
1.
「①寄附金控除に係る申告特例申請書」に必要事項を記入、押印する。
(記入例を参照ください。)2.「個人番号提供票」に「②番号確認の書類」と「③本人確認の書類」の写しを貼り付ける。
3.「①寄附金控除に係る特例申請書」と「個人番号提供票(②、③を貼り付けたもの)」を返
信用封筒に入れ、返送する。
※大変恐れ入りますが郵送料は申請者様負担とさせていただきます。
お問い合わせ先
〒329-3292栃木県那須郡那須町大字寺子丙 3-13
那須町役場 企画財政課 まちづくり係 TEL 0287-72-6935
FAX 0287-72-1133
市町村民税
道府県民税
平成 29年寄附分
平成   年   月   日  
寄附金税額控除に係る申告特例申請書
整理番号
フリガナ
氏 名印住 所
個人番号
性 別
電話番号
生年月日
 「個人番号」欄には、あなたの個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関す
る法律第2条第5項に規定する個人番号をいう。)を記載してください。
 あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第7条第1項(第8項)の規定による寄附
金税額控除に係る申告の特例(以下「申告の特例」という。)の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な
事項を記載してください。
(注1)
上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の1月10日までに、申告特例申請
事項変更届出書を提出してください。
(注2)
申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第7条第6項(第13項)各号の
いずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金(同項第4号に該当する場合
にあっては、同号に係るものに限る。)について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場
合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告
書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。
1.当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日
寄附金額
2.申告の特例の適用に関する事項
   申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該
申申当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。①□
地方税法附則第7条第1項(第8項)に規定する申告特例対象寄附者である
(注)
地方税法附則第7条第1項(第8項)に規定する申告特例対象寄附者とは、⑴及び⑵に該当すると見込ま
れる者をいいます。
⑴ 地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第1項の規定による
 申告書を提出する義務がない者又は同法第121条(第1項ただし書を除く。)の規定の適用を受ける者
⑵ 地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の4月1日の属する年度分の市町村民税・道府県民税に
 ついて、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告
 書の提出(当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。)を要しない者 ②
地方税法附則第7条第2項(第9項)に規定する要件に該当する者である
(注)□地方税法附則第7条第2項(第9項)に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年
の1月1日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が5以下であ
ると見込まれる者をいいます。
(切り取らないでください。)
平成 29年寄附分
市町村民税
道府県民税
寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書
受付日付印
住  所殿氏  名
整理番号:
受付団体名第五十五号の五様式(附則第二条の四関係)
記入例
提出日を記入
押印
市町村民税
道府県民税
平成 29年寄附分
寄附金税額控除に係る申告特例申請書
平成 〇〇年 〇〇月 〇〇日  
整理番号
那須町長殿
フリガナ
〒000-000
住 所
氏 名
東京都〇〇区〇〇町
00丁目00番地00号
個人番号
性 別
00-0000-0000
電話番号
生年月日
ナス タロウ那須
那須 太郎
000000000000男昭和〇〇年〇〇月○○日
 「個人番号」欄には、あなたの個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関
する法律第2条第5項に規定する個人番号をいう。)を記載してください。
個人番号(マイナンバー)を記入
 あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第7条第1項(第8項)の規定による寄
附金税額控除に係る申告の特例(以下「申告の特例」という。)の適用を受けようとするときは、下の欄に必
要な事項を記載してください。」(注1)
上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の1月10日までに、申告特例申請
事項変更届出書を提出してください。
住民税納付先である住民票のある住所であるか確認
(注2)
申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第7条第6項(第13項)各号の
いずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金(同項第4号に該当する場合
にあっては、同号に係るものに限る。)について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場
合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告
書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。
寄附年月日と寄附金額を確認
1.当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日
寄附金額
平成29年〇月○日
20000円
2.申告の特例の適用に関する事項
確定申告をする必要のない寄附者である場合チェックを付けてください
   申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に
申申該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。①□✔地方税法附則第7条第1項(第8項)に規定する申告特例対象寄附者である
(注)
地方税法附則第7条第1項(第8項)に規定する申告特例対象寄附者とは、⑴及び⑵に該当すると見込ま
れる者をいいます。
⑴ 地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第1項の規定による
 申告書を提出する義務がない者又は同法第121条(第1項ただし書を除く。)の規定の適用を受ける者
寄附先自治体の数が「5自治体」以下であると見込まれる寄附者であ
る場合チェックを付けてください
⑵ 地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の4月1日の属する年度分の市町村民税・道府県民税に
 ついて、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告
 書の提出(当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。)を要しない者 ②□✔
地方税法附則第7条第2項(第9項)に規定する要件に該当する者である
(注)
地方税法附則第7条第2項(第9項)に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年
の1月1日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が5以下であ
ると見込まれる者をいいます。
住所と氏名を確認
(切り取らないでください。)
平成 29年寄附分
市町村民税
道府県民税
寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書
住  所
東京都〇〇区〇〇町00丁目00番地00号
氏  名
那須 太郎
整理番号:
受付日付印第五十五号の五様式(附則第二条の四関係)太枠内の項目を全て確認どちらも該当する場合のみワンストップ特例の申請が可能です殿
受付団体名
栃木県那須町
※ワンストップ特例申請には申請書の他に本人確認の書類と番号確
認の書類が必要です。詳しくは「ふるさと納税ワンストップ特例申請書の
送付について」をご覧ください。
個人番号提供票
個人番号の本人確認として、正しい個人番号であることの確認と、番号の正しい持ち主であることの確認を行
うことが必要となります。
つきましては、下記に、②個人番号確認の書類の写し及び③本人確認の書類の写しを貼り付けていただき、①
特例申請書とともにご提出ください。なお、貼り付けが困難な場合は、写しをそのまま送付してください。
②個人番号確認の書類
②貼付欄
下記のいずれか 1??をコピーし貼り付けてください。
〇個人番号カードの裏面(番号記載の面)
〇通知カード
〇個人番号が記載された住民票
※氏名、住所、個人番号が印字されている面が見える
ように貼り付けてください。
※上記番号確認書類に住所、氏名等の変更事項がある
場合は変更事項が記載されている面(通知カードの裏
面等)も貼り付けてください。
③本人確認の書類
下記のいずれか 1??をコピーし貼り付けてください。
〇個人番号カードの表面(顔写真の面)
〇運転免許証、運転経歴証明書、パスポート、
身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、
療育手帳、在留カード、特別永住者証明書 等
※顔写真があり、住所、氏名が記載されているもの
上記の本人確認をお持ちでない場合
下記のいずれか 2??をコピーし貼り付けてください。
〇健康保険証、年金手帳、児童扶養手当証書、
特別児童手当証書、介護保険被保険者証 等
※氏名、住所が印字されている面が見えるように貼り
付けてください。
※上記本人確認書類に住所、氏名等の変更事項がある
場合は変更事項が記載されている面(運転免許証の裏
面等)も貼り付けてください。
③貼付欄

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