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大鰐町職員
採用資格試験受験申込書
家族の状況№氏名続柄年齢職業備考12試区*受験番号験分
写真貼付欄
6??月以内の
ふりがな名性別前生年月日
昭和年月
日(
顔写真(カラー)7現 住 所
連 絡 先籍電話()ア
成年被後見人等の宣告を受けたことがありますか。イ刑事事件について、起訴や逮捕又は取調べを受けたことがありますか。
ある
ないウかつて懲戒免職又は解雇されたことがありますか。
得 意 な 学 科地平成
平成
平成
平成
資格免許
学 校 名
学部・学科 制 度
本人との続柄()
月 取得 見込
月 取得 見込
月 取得 見込
月 取得 見込年年年年期間
(○で囲む)
中学校
3年制年月∼年月卒高校
3年制年月∼年月卒卒見込年月∼年月卒卒見込年月∼年月卒卒見込年月∼年月卒卒見込年月∼年月卒卒見込
学歴
ある
ある
ない
ない-戸籍筆頭者氏名
職歴
年 月
次の質問について答えてください。(○で囲む)
「ある」に該当する場合には、下欄の余白に詳しく書いてください。-〒□□□―□□□□
(現住所と
異なる場合
のみ記入)本)56
〒□□□―□□□□
電話(4脱帽無背景の
3cm×4cm
歳)3趣味自 分 の 長 所
ス ポ ー ツ
志 願 の 動 機
上記に記載した事項が真実で、かつ正確であることを誓います。
平成年月日氏名印○※記入上の注意
1 *印欄を除く全ての欄にもれなく記入ください。
2 黒のボールペンで、数字は算用数字で書いてください。
3 記載欄が不足の場合は適宜用紙をはって記述ください。
* 申 込 受 付 印 *受験票交付印 * 受 験 受 付 印
∼ 年 月∼∼∼∼
勤務地の名称
所 在 地
仕事の内容
身 分年月日年月日年月日(B4様式)

http://www.town.owani.lg.jp/soumu/saiyo_joho/yousiki/jyuken17.pdfより引用


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