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立教大学室内プール開放事業利用登録申請書
平成
新座市教育委員会教育長年月日宛
下記のとおり相違ありませんので、新座市が実施する立教大学室内プール開放
事業に係る利用登録を申請します。記ふりがな氏名住所
電話番号()続緊急時
連絡者名
連絡先※市 外 在 住 で 、 市 内 に 在 勤 ・ 在 学の 場 合 は 勤 務 先 ・ 学 校 名 お よ び 住 所 を ご 記 入 く だ さ い 。
勤務先・学校名:
住所:
年齢
生年月日
昭和年月
平成◎柄
血液型日型
※小 学生 は 学年 も記 入
事務局
本 人 確認 書 類 / 運 転 免 許 証 ・ パス ポ ー ト ・ 健 康 保 険 証 ・ そ の 他 ()使用欄
在 勤 在学 確 認 / 社 員 証 ・ 学 生 証 ・ そ の 他 ()利用登録に必要なもの
本人確認書類(運転免許証、パスポート、健康保険証など)◎利用に当たり、健康状態の自己管理に十分注意し、利用中の事故及び利用中自らの
責任で第三者に与えた損害について、新座市及び立教大学に責任を問いません。また、
利用の手引きに違反した場合、いかなる措置をとられても、不服を申し立てません。□同意する□同意しない
◎ 本人以外の代理申請の場合□※
当利用登録に関する代理申請について、上記申請者の承諾を得ています。
上記の個人情報は、新座市が実施する立教大学室内プール開放事業の運営業務のみ
に利用いたします。
登録番号

http://www.city.niiza.lg.jp/uploaded/life/54678_101032_misc.pdfより引用


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