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平成26年度大鰐町職員(看護師)採用試験受験申込書
◎黒か青のインク又はボールペンで、※印欄を除くすべての欄に記入してください。
試験種類
(写 真 欄)
※ 受 験 番 号
・写真は 6??月以内に撮
影したもので、正面か
らの顔写真とします。
・顔写真の大きさは縦
4㎝、横3cm程度とし
ます。
・写真の裏面に試験職
種と 氏名を必 ず記 入
した 上でこの 欄に し
っか りのり付 けし て
ください。
看護師
ふりがな
2性別1氏名3
生年月日
昭和年平成
(〒4月-日生(平成26年4月1日現在-))平成--
連 絡 先
学校名学部)学
――――
中学校学科
――――
勤務先名称
現在の職業8資格・免許
月撮影()方()方((-専攻――――歴7年)現住所以外の連絡先(実家等)があれば記入してください。
TEL(
所在地期間年月から年月まで年月から年月まで年月から年月まで年月から年月まで
職務内容
)方
)方
〇で囲む卒卒・
( )年在
卒見・中退
卒・
( )年在
卒見・中退
卒・
( )年在
卒見・中退
在職期間年看年9
歳)
現 住 所
(〒6満
)アパート等の場合は、棟室番号まで詳しく記入してください。
TEL(
携 帯(5男 ・ 女
(〇で囲む)護月月から
その他師日(取得・見込み)
私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第16条各号のいずれにも該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。
平成年月日氏名(自署してください。)〔参考〕
◎受験資格を有しない者〇日本国籍を有しない者〇地方公務員法第16条に規定する欠格条項のうち以下に該当する者
◎地方公務員法第16条の欠格条項の内容は、次のとおりです。1成年被後見人又は被保佐人2禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者3大鰐町の職員として懲戒免職の処分を受け、その処分の日から2年を経過しない者4日本国憲法 施行の日以後において、日本国憲法 又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主
張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者

http://www.town.owani.lg.jp/soumu/saiyo_joho/yousiki/jyuken26_3.pdfより引用


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