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いちょう びょうき
かんぞう
びょうき
しんぞう
□肠胃病 胃腸の病気
□肝脏病 肝臓の病気
□结核病 結核
□糖尿病 糖尿病
□艾滋病 エイズ
□甲状腺疾患 甲状腺の病気
けっかく
とうにょうびょう
こうじょうせん
げんざい ちりょう
びょうき
びょうき
有没有正在治疗的疾病 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつう是否接受过手术治疗? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう是否接受过输血? 輸血を受けたことがありますか
こん ご
つうやく
じ ぶん
びょうき
じんぞう
びょうき
□心脏病 心臓の病気
□肾脏病 腎臓の病気
□哮喘 ぜんそく
□高血压 高血圧症
□梅毒 梅毒
□其他 その他
ばいどく
こうけつあつしょうた□是 はい    □否 いいえ
□是 はい    □否 いいえ
□是 はい    □否 いいえつ今后能不能自己带翻译? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか
□是 はい      □否 いいえ
http://www.kifjp.org/medicalc⃝
NPO法人国際交流ハーティ港南台&
(公財)
かながわ国際交流財団
〈2014.1?
外科问诊表
中文
ちゅうごく ご
げ か もんしんひょう
中国語
外科問診票
请在符合 □ 您的状况的项目处打上记号 あてはまるものにチェックしてください
姓名年ねん
おとこ
な まえ
せいねんがっぴ
ねん
出生年月日 生年月日
がつ
年年
月月日にち
がつ日月    
にち日おんな
□男 男
名前月年
□女 女
でん わ日电话 電話
じゅうしょ
住址 住所
是否持有健康保险证
けんこう ほ けんも健康保険を持っていますか?
□有 はい      □没有 いいえ
こくせき
こと ば
语言 言葉
国籍 国籍
有何症状? どうしましたか
ねつ
なか
℃) 熱がある
□发烧(
いた
□腹痛 お腹が痛い
□外伤 けが
烧伤 やけど
□烫伤,
□肿块 しこり
□扭伤 ひねった
□体重下降 体重が減っている
□搔痒 かゆい
□胆結石 胆石
□肿胀 腫れ
□痔疮 痔
□血便 血便
(甲状腺)
□咽喉(甲状腺) のど
たいじゅう
□麻木 しびれへじはたんせき
けつべんたこうじょうせん
だっちょう
□肠疝气 脱腸(ヘルニア)
□其他 その他
はい
くび
にゅうぼう
□脖子 首
□肺 肺
□乳房 乳房
□胃 胃
□肚脐 へそ
□肠 腸いちょう
何时开始的? それはいつからですか
ねん
がつ
年年
请在有症状的位置画圈
にち
月月
しょうじょう
日 日から
くすりたまる
症状のあるところに丸をしてください
もので是否有药物或食物过敏史 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりたもの
げんざい の
くすりた□有 はい → □药物 薬 □食物 食べ物 □其他 その他      □无 いいえ
是否正在服药? 現在飲んでいる薬はありますか
□是 はい →もみ
如随身携带,请给医生看一下 持っていれば見せてください    □否 いいえ
にんしん
か のうせい
现在是否正在怀孕或可能怀孕 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ
□是 はい →     几个月 ヶ月     □否 いいえ
じゅにゅうちゅう
是否正在哺乳 授乳中ですか
□是 はい    □否 いいえ
いま
びょうき
以前是否患过以下疾病?今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき
かんぞう
びょうき
しんぞう
□肠胃病 胃腸の病気
□肝脏病 肝臓の病気
□结核病 結核
□糖尿病 糖尿病
□艾滋病 エイズ
□甲状腺疾患 甲状腺の病気
けっかく
とうにょうびょう
こうじょうせん
げんざい ちりょう
びょうき
□高血压 高血圧症
□梅毒 梅毒
□其他 その他
びょうき
□是 はい    □否 いいえ
是否接受过输血? 輸血を受けたことがありますか
□是 はい    □否 いいえ
ま すい
なに
是否有过因麻醉引起的不良反应? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
かたた□是 はい    □否 いいえうしょうかいじょう
こうけつあつしょう
ばいどくう持有介绍信的患者请填写
びょうき
□哮喘 ぜんそく
是否接受过手术治疗? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつ
じんぞう
□肾脏病 腎臓の病気
有没有正在治疗的疾病? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ
びょうき
□心脏病 心臓の病気
□是 はい    □否 いいえか紹介状のある方だけ書いてくださいも是否携带X光片 レントゲンフィルムを持っていますか
ない しきょうも是否携带内窥镜照片 内視鏡フィルムを持っていますか
こん ご
つうやく
じ ぶん
□是 はい    □否 いいえ
□是 はい    □否 いいえつ今后能不能自己带翻译? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか
□是 はい      □否 いいえ
http://www.kifjp.org/medicalc⃝
NPO法人国際交流ハーティ港南台&
(公財)
かながわ国際交流財団
〈2014.1?
儿科问诊表
中文
ちゅうごく ご
しょう に か もんしんひょう
中国語
小児科問診票
请在符合 □ 您的状况的项目处打上记号 あてはまるものにチェックしてくださいこ年
ねん
おとこ
な まえ
せいねんがっぴ
ねん
出生年月日 生年月日
がつ
年年
月月日にち
がつ
年龄 年齢
じゅうしょ
にち日□女 女
ねんれい日日
月    
おんな
□男 男
儿童姓名 子どもの名前月年岁さい才でん わ
住址 住所
电话 電話
是否持有健康保险证
けんこう ほ けんも健康保険を持っていますか?
□有 はい      □没有 いいえ
こくせき
こと ば
语言 言葉
国籍 国籍
有何症状? どうしましたか
ねつ
いた
℃) 熱がある
□发烧(
□无精神
□嗓子痛 のどが痛い
げん き
元気がない
なか
き げん
□烦躁
いた
□咳嗽 せき
わる
機嫌が悪い
むね
□浮肿
いた
□痉挛,
抽风 ひきつけをおこす
あたま いた
むくみ
□头痛 頭が痛い
ほっ
□腹痛 お腹が痛い
□胸痛 胸が痛い
□出疹子 発しん
□呕吐 嘔吐
□厌食 食欲がない
□恶心 吐き気
おう と
しょくよくはけ
げ り
たいじゅう ぞう か ふりょう
□体重增加缓慢 体重の増加不良
□腹泻 下痢
□奶吃得不好 ミルクの飲みが悪い
□其他 その他のい
けつべん
□血便 血便たわる
ねん
何时开始的? それはいつからですか
がつ
年年
くすりたもの
いた
□胃痛 胃が痛い
にち
月月
日 日からで是否出现过食物或药物过敏? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり
たまご
ぎゅうにゅうたた
ものた□是 はい → □药物 薬 □鸡蛋 卵 □牛奶 牛乳 □食物 その他の食べ物 □其他 その他    □No??いえ
げんざい の
くすり
是否正在服药? 現在飲んでいる薬はありますか
□是 はい →もみ
如随身携带,请给医生看一下 持っていれば見せてください    □否 いいえ
しゅるい くすりの能服用何种药物? どんな種類の薬が飲めますか
こなぐすり
じょうざい
□口服液 シロップ        □粉剂 粉薬         □片剂或胶囊 錠剤またはカプセル
しゅさん
とき
小儿出生时的状态 出産の時のようす
あか
たいじゅう
ははおや
ねんれい
母親の年齢
克 赤ちゃんの体重           生产时母亲年龄
いじょうぶんべん
ていおうせっかい
□异常分娩 異常分娩
□剖腹产 帝王切開
出生时婴儿体重
せいじょうぶんべん
□正常分娩 正常分娩
せっしゅ ず
よ ぼうせっしゅ
已打过的预防针 接種済み予防接種
はいえんきゅうきん
□Hib(b型流感嗜血杆菌)疫苗 ヒブ
さんしゅこんごう
□白百破 三種混合
□MR(麻疹•风疹)二联疫苗
肿痄腮
□流行性腮腺炎,まふう
□小儿麻痹 ポリオ
□四联疫苗 四種混合
□卡介苗 BCG
よんしゅこんごう
こんごう
麻しん・風しん混合
□水痘
か ぜ
おたふく風邪
□轮状病毒疫苗 ロタウィルス
□肺炎球菌疫苗 肺炎球菌
みず
水ぼうそう
にほんのうえん
□乙型脑炎 日本脳炎た□其他 その他
いま
びょうき
以前是否患过以下疾病?今までにかかった病気はありますか
ふう
みず
□风疹 風しんま□水痘 水ぼうそう
□麻疹 麻しん
□哮喘 ぜんそく
肿痄腮 おたふく風邪
□流行性腮腺炎,
□百日咳 百日ぜき
□阑尾炎 虫垂炎
□幼儿急性发疹性疾病 川崎病
□突发性发疹(出疹子) 突発性発しん
□乙型脑炎 日本脳炎
□高烧性痉挛(热抽筋) 熱性けいれん
か ぜ
とっぱつせいほったひゃくにち
にほんのうえん
ちゅうすいえん
かわさきびょう
ねつせい
□其他 その他
げんざい ちりょう
びょうき
有没有正在治疗的疾病 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ
□是 はい    □否 いいえう是否接受过手术治疗? 手術を受けたことがありますか
ま すい
なに
□是 はい    □否 いいえ
是否有过因麻醉引起的不良反应? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご
つうやく
じ ぶん
□是 はい    □否 いいえつ今后能不能自己带翻译? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか
□是 はい      □否 いいえ
http://www.kifjp.org/medicalc⃝
NPO法人国際交流ハーティ港南台&
(公財)
かながわ国際交流財団
〈2014.1?

http://www.city.hikone.shiga.jp/cmsfiles/contents/0000007/7071/seikatsugaido-chuugokugo2016.pdfより引用


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